肌タイプ：現在のご自分のお肌に近い肌タイプをお選びください。


一般肌（１年を通して肌は安定している。乾燥や脂っぽさ、くすみも気にならない。）乾燥肌（潤いが不足してくすみや小じわがある。冬などに肌荒れしやすい。）脂性肌（１年を通してテカリや毛穴が気になる。吹き出物が出来やすい。）混合肌（お顔の部位ごとに肌のコンディションが異なる。体調により肌が不安定になる。）敏感肌（かゆみがあり、水がしみることもある。化粧品でよく被れる、ひりついたことがある。）損傷肌（炎症性の吹出物がある。顔にアトピー性皮膚炎、接触性皮膚炎が出ている。）

肌の状態：現在のご自分のお肌に近い状態をお選びください。

お肌の潤いは・・

艶やか部分的に小じわやくすみがあるくすみやテカリがある

お肌の顔色は・・

明るいくまやくすみがある血色が悪い

お肌のキメは・・

滑らか指先で凹凸を感じる箇所がある毛穴が目立つ

お肌のハリは・・

ふっくら弾力が弱い下垂していると感じる

肌のお悩み：現在のお肌のお悩みをお聞かせください。（複数選択可）

お顔

ニキビブラックヘッドテカリザラツキ毛穴くすみヒリつきシミニキビ跡化粧のノリが悪い肌のカサツキシワ小じわたるみ　かゆみかぶれ湿疹赤み

身体

ニキビ肌荒れくすみザラツキ色素沈着たるみかぶれ　湿疹

肌のトラブル：該当する項目がありましたらチェックを入れてください。（複数選択可）

季節の変わり目や環境の変化で肌の状態が不安定になることがある。乾燥部分にかゆみ・ヒリつき・赤みがでる。汗をかくと顔がかゆくなり赤くなることがある。注射前のアルコール消毒で皮膚が赤くなったり腫れたりしたことがある。アルコール入りの化粧水でヒリついたことがある。過去にアトピー性皮膚炎と診断されたことがある。

主なメーカー・ブランド名

スキンケアを選ぶ時のポイント

体調

好調不調胃腸肝臓腎臓心臓呼吸器更年期障害婦人科系（含 妊娠）その他

体質

冷え性便秘症下痢症貧血症神経過敏症不眠症高血圧低血圧肩凝り症片頭痛眼精疲労腰痛ふくみ発汗少ない発汗多い

アレルギー

なしあり接触光花粉食べ物金属薬アルコールその他

常備薬

常備薬鎮痛剤便秘薬整腸剤睡眠導入剤安定剤ホルモン剤ヒスタミン剤血圧降下剤ピル

生理

順調不順その他

肉体面(複数選択可)

過労が激しい疲れやすいほとんどない

精神面(複数選択可)

安定不安定イライラストレス

便通

良好不良

週　回

睡眠
平均 時間

熟睡

出来てる出来ない

運動
週 時間

食事(複数選択可)

規則正しい不規則外食・多外食・少味付け・濃味付け・薄辛党甘党刺激物健康食品美容食品自然食品等

間食

しない時々毎日

アルコール　週 回　

タバコ 　一日 本

コーヒー・紅茶・日本茶 　1日 回

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